2022 年 6 月 5 日，旺角站上層月台機房發生火警，上層 1、3 號月台一度暫停載客。筆者當日不在現場，但見現場圖片顯示月台甚至列車上均煙霧瀰漫。豈料車站未有疏散，只是將其中一層月台關閉。雖然事故沒有造成任何乘客不適或受傷，但大家想必都明白到並非每一次都可以如此幸運：如果火勢稍有變化，傷亡可能難免。當然，列車服務恢復過後，再也沒有人關心事故期間的處理過程，沒有人關心不作全面疏散是否合適做法，因為香港沒有常設的鐵路事故調查機構，即使事故發生很大程度上也是依靠港鐵自行調查。
同樣是發生火警，2017 年 2 月於尖沙咀站發生的縱火案當中，港鐵成立「高級別檢討委員會」進行調查。調查報告承認在事故發生後的處理存在缺失：一是轉桿越權開關 (Free Wheel Override Switch) 被啓動，導致閘機沒有開啓，延緩了疏散的速度；二是車務控制中心的環境系統控制主任當時並無啓動最合適的 202 抽煙模式，使濃煙排走的速度減慢1。如果火勢再猛烈一點或是濃煙再多一點，通風系統無法如設計般爭取更多疏散的時間，尖沙咀站或許會變成「毒氣室」；但是港鐵的調查報告卻將這些缺失說成是「輕微差異」。既然調查並非獨立進行，會演變成「自說自話」自然是難以避免。
雖然兩宗事故的起因顯而易見，但獨立調查的重要在於審視處理過程中存在的缺失，避免同類事故發生後因為相同的缺失而衍生出慘痛教訓。另一方面，每次港鐵發生事故，總是少不免有許多不同形式的揣測：例如上年 12 月銅鑼灣站有列車「甩門」，港鐵官方的說法是由於軌旁廣告板組件鬆脫撞到車門所致，但有關說法就遇上許多質疑與挑戰 — — 閉門造車式「自己查自己」，難免會有不公允的感覺。一個具公信力的獨立調查機構，其初步調查結果定必存在一定公信力，亦有助於提升透明度以及公衆對鐵路安全的信心。
若我們放眼國際，便會明白由獨立調查機構作鐵路事故調查，一點也不新鮮：就如英國於 2005 年成立的鐵路事故調查局 (Rail Accident Investigation Branch, RAIB)，專門負責就鐵路事故找出成因及其他風險因素，作出檢討來提升鐵路安全。此外，美國於 1967 年已經成立的國家運輸安全委員會 (National Transportation Safety Board, NTSB)，除了調查航空事故外亦會調查鐵路、航海甚至是道路事故等，目的同樣是調查事故成因和提出改善建議等，從事故中獲得教訓，以期提升運輸安全。台灣的國家運輸安全調查委員會、日本的運輸安全委員會(JTSB) 等，均是仿效美國 NTSB 而成立的同類機構。
這些機構的共通點是完全獨立於營運商、政府部門以及執法機構等，確保調查的獨立和公正，從而能進一步維持機構的公信力：環球航空800號班機空難中，聯邦調查局 (FBI) 一度介入調查，並聲稱事件屬於恐怖襲擊，而公衆證詞又將事件矛頭指向軍方；但 NTSB 的獨立調查並無因此而受影響，並查出空難是由於油缸內燃油於特定條件下被引燃而導致2。假如事故由不如此獨立的政府部門調查，可遇見調查方向極有可能受其他複雜的政治因素而擺動，最終只會令調查變成各執一詞。
另一方面，由專家組成的獨立調查機構亦具有資源、能力以及責任作詳細的調查。例如 2020 年 8 月在蘇格蘭鴨巴甸郡（Aberdeenshire）發生的列車出軌事故，雖然事故的表示成因相當簡單：山泥傾瀉導致外物入侵路軌範圍、列車與外物發生碰撞後出軌，但 RAIB 仍然作出全面調查，並發表一份長達 296 頁的詳細調查報告3，鉅細無遺交代事發經過、分析得出山泥侵入路軌範圍是由排水系統沖走泥石所引起；報告不單十分仔細分析事故的其他可能和潛在因素，以及造成嚴重傷亡的根本原因，甚至就事故提出多達 20 點的改善建議。相比之下，2019 年 9 月紅磡站附近發生的東鐵綫列車出軌事故，港鐵所公佈的調查報告只有 22 頁，分量只有上述 RAIB 報告的不足十分一4。
除此之外，獨立調查機構亦可以主動調查與鐵路安全有關，但公衆未必留意的事故，例如超速、衝燈以及其他倖免事故等。例如 2022 年 5 月 25 日於筲箕灣總站有三輛電車連環出軌的事故，雖然未導致任何人受傷，但單單三輛電車先後出軌一點，便相當值得深入探討：無論是路軌狀況、列車狀況以至是當時電車的處理和應對，都值得調查和檢討。沒有常設獨立調查機構，緊急維修過、「行得」以後，大概就沒有人再去透過審視這些小事故來提升鐵路安全。
香港有需要與國際接軌，就鐵路事故設立一個常設的獨立調查委員會，專責就鐵路事故作深入調查與分析，由委員會就鐵路安全提出建議，而非依賴鐵路公司或是政府部門的調查。只有具公信力和詳盡的獨立調查，才能進一步提升鐵路安全。
參考來源
- MTR Corporation. (2017, April 26). Executive Review Panel Report on Arson Incident (PR039/17). [Press release]. https://www.mtr.com.hk/archive/corporate/en/press_release/PR-17-039-E.pdf ↩︎
- National Transportation Safety Board. (2000, August 23). Aircraft Accident Report: In-flight Breakup Over the Atlantic Ocean — Trans World Airlines Flight 800 (NTSB/AAR-00/03). https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR0003.pdf ↩︎
- Rail Accident Investigation Branch. (2020, August 12). Rail Accident Report: Derailment of a passenger train at Carmont, Aberdeenshire (02/2022). https://assets.publishing.service.gov.uk/media/62274fe0e90e0747a49c94ca/R022022_220310_Carmont.pdf ↩︎
- MTR Corporation. (2020, March 3). MTR Implements Improvement Measures as Investigation Panel Concludes Dynamic Track Gauge Widening Caused East Rail Line Derailment Incident (PR018/20). [Press release]. https://www.mtr.com.hk/archive/corporate/en/press_release/PR-20-018-E.pdf ↩︎
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